УСЗН (Матвеево-Курганский)		
(наименование территориального органа
 социальной защиты населения)	
	
ЗАЯВЛЕНИЕ 
о назначении ежемесячной денежной выплаты на детей из многодетных семей		

(фамилия, имя, отчество)		
		
Документ, удостоверяющий личность 	Паспорт гражданина России		
(наименование,		

номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)		
			
Адрес регистрации 			
		
Адрес фактического проживания 			
		
Сведения о законном представителе или доверенном лице			

(фамилия, имя, отчество)		

(почтовый  адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)		
		
Документ, удостоверяющий личность законного представителя  или  доверенного лица________ 		

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)		
		
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица 		
		
(наименование, номер и серия 		
		
документа, кем и когда выдан, дата выдачи) 		
		
В  том  случае,  если законным представителем или доверенным лицом является юридическое  лицо,  то  дополнительно  указываются  реквизиты,  в том числе банковские, юридического лица 		

		

		

По  указанному  адресу  со  мной совместно зарегистрированы и проживают (сведения о регистрации граждан по месту жительства или месту пребывания):		
		
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи		
1						
2						
3						
4						

						
		
    Прошу в соответствии с Областным законом от 22.10.2004 № 165-ЗС «О социальной поддержке детства в Ростовской области» предоставить мне ежемесячную денежную выплату как многодетной семье.
    Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения ежемесячной денежной выплаты на детей их многодетных семей. 
    Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями ОСЗН не возражаю. 
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение десяти дней сообщить о них. 
К заявлению прилагаю следующие документы*: 		
		
1.			
		
2.			
		
3.			
		
4.			
* При приеме документов в многофункциональном центре опись документов работником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.

К заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных, собственноручно подписанные совместно со мной проживающими и зарегистрированными лицами (их законными представителями). 
 
Выплату ежемесячной денежной выплаты на детей из многодетных семей  прошу осуществлять 		

		
		
(указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной организации, почтовое или доставочное предприятие) 		
		
«____» _________________ 20___ г.                  ___________________________ 
                                                        (подпись заявителя) 		
		
Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги по предоставлению ЕДВ выдать (направить) следующим способом:		
		
		     в органе социальной защиты населения; 		
			
		     в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ); 		
			
		     по почте; 		
			
		     посредством СМС-информирования (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ. 		
			
		     уведомление посредством ЕПГУ.		

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина)_____________________________________________		
зарегистрированы ______________________________________________________________________		
(регистрационный номер заявления)			
			
СПЕЦИАЛИСТ		_____________________				
						
(линия отреза)		

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ		
		
Заявление и документы гражданки (гражданина)			
	(регистрационный номер заявления)